1. Giới thiệu

Thai kỳ là một giai đoạn quan trọng trong cuộc đời người phụ nữ, mang theo nhiều thay đổi về sinh lý và giải phẫu. Những thay đổi này không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi mà còn tác động đáng kể đến cách cơ thể phản ứng với các bệnh lý khác nhau. Một trong những tình trạng bệnh lý ngoại khoa cấp tính thường gặp nhất trong thai kỳ là viêm ruột thừa.

Viêm ruột thừa cấp tính, được đặc trưng bởi tình trạng viêm của ruột thừa, là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến phẫu thuật không liên quan đến sản khoa trong thai kỳ. Tuy nhiên, do các thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ, việc chẩn đoán viêm ruột thừa trở nên khó khăn hơn, từ đó tăng nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi.

Hình 1 Viêm ruột thừa là bệnh lí ngoại khoa thường gặp nhất trong thai kỳ

2. Những thay đổi sinh lý và giải phẫu trong thai kỳ

Khi không mang thai, tử cung là một cơ quan nằm trong vùng chậu. Trong thai kỳ, tử cung của người mẹ phát triển nhanh chóng, trở thành một cơ quan  trong ổ bụng từ tuần thứ 12. Khối lượng của tử cung có thể tăng từ 70 gram lên đến 1110 gram, tạo ra sự chèn ép lên các cơ quan lân cận như bàng quang, niệu quản và tĩnh mạch chủ dưới. Sự thay đổi vị trí của các tạng trong ổ bụng, cùng với sự căng dãn của thành bụng, có thể che lấp các triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa, làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn.

 

Hình 2 Sự thay đổi của kích thước tử cung trong thai kỳ

Ngoài ra, các thay đổi về sinh lý như tăng lưu lượng máu, giảm nhu động ruột, và sự gia tăng của các hormone như progesterone cũng góp phần vào việc thay đổi biểu hiện lâm sàng của các bệnh lý ngoại khoa nói chung và viêm ruột thừa nói riêng. Ví dụ, việc tăng tổng hợp cholesterol và giảm nhu động đường mật trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật, một tình trạng có thể gây nhầm lẫn với các triệu chứng của viêm ruột thừa.

Hình 3 Vị trí ruột thừa trong thai kỳ có thể thay đổi

3. Viêm ruột thừa trong thai kỳ

3.1. Tỉ lệ và thời điểm xảy ra viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa là tình trạng viêm của ruột thừa, thường xảy ra cấp tính trong vòng 24 giờ. Đây là chỉ định phẫu thuật phổ biến nhất trong các chỉ định không liên quan đến sản khoa trong thai kỳ, với tỉ lệ mắc bệnh khoảng từ 1:1000 đến 1:1500 thai kỳ. Tình trạng này thường xảy ra nhất trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ.

3.2. Thách thức trong chẩn đoán

Việc chẩn đoán viêm ruột thừa trong thai kỳ gặp phải một số khó khăn do biểu hiện lâm sàng thay đổi và không đặc hiệu. Sự gia tăng kích thước của tử cung trong thai kỳ có thể làm thay đổi vị trí của ruột thừa, khiến cho các triệu chứng điển hình như đau ở vùng hố chậu phải trở nên mờ nhạt hoặc di chuyển. Thêm vào đó, các giá trị cận lâm sàng như số lượng bạch cầu cũng có thể bị thay đổi trong thai kỳ, dẫn đến sự chậm trễ trong việc chẩn đoán.

Hình 4 Triệu chứng viêm ruột thừa trong thai kỳ có thể biểu hiện không đặc hiệu

3.3. Nguyên nhân và triệu chứng

Nguyên nhân của viêm ruột thừa cấp ở thai phụ tương tự như ở người không mang thai, chủ yếu do tắc nghẽn cơ học lòng ruột thừa. Các yếu tố gây tắc nghẽn có thể bao gồm sỏi phân, u tân sinh, ký sinh trùng đường ruột, hoặc phì đại mô bạch huyết. Ruột thừa là nơi trú ngụ của vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, từ đó có thể hình thành ổ vi khuẩn nếu xảy ra tắc nghẽn. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Escherichia coli (chiếm tỉ lệ cao nhất), K. pneumoniae, Streptococcus, Enterococcus và P. aeruginosa. Trong một số trường hợp có thể do Fusobacterium nucleatum – đây là một loại vi khuẩn kỵ khí cộng sinh trong miệng và nha chu và có liên quan các biến chứng trong thai kỳ như viêm màng ối, sinh non, thai chết lưu, nhiễm trùng huyết sơ sinh.

Triệu chứng của viêm ruột thừa trong thai kỳ có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, và sốt. Tuy nhiên, do sự dịch chuyển vị trí của ruột thừa và những thay đổi về sinh lý, các triệu chứng này có thể không điển hình và dễ bị nhầm lẫn với các tình trạng khác trong thai kỳ.

 

4. Chẩn đoán viêm ruột thừa trong thai kỳ

4.1. Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng như số lượng bạch cầu thường không đáng tin cậy trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai. Trong thai kỳ, số lượng bạch cầu có thể tăng lên tự nhiên, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba, khiến cho việc sử dụng chỉ số này để chẩn đoán viêm ruột thừa trở nên không chính xác. Số lượng bạch cầu có thể đạt tới 16.900 tế bào/mm3 trong thai kỳ bình thường, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba; bạch cầu có thể đạt đến 29.000 tế bào/mm3 trong quá trình chuyển dạ, với sự chiếm ưu thế nhẹ của bạch cầu trung tính.  Một số nghiên cứu đã đề xuất sử dụng tỷ lệ bạch cầu trung tính/lympho và tỷ lệ tiểu cầu/lympho để tăng độ chính xác trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở thai phụ.

4.2. Hình ảnh học

Siêu âm là phương tiện đầu tay trong khảo sát ruột thừa cũng như các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác trong thai kỳ. Tuy nhiên, do những hạn chế về mặt kỹ thuật và tình trạng cơ thể của bệnh nhân, siêu âm có thể chỉ giúp chẩn đoán ruột thừa ở khoảng 60% trường hợp. 

MRI là phương pháp hình ảnh học an toàn nhất trong thai kỳ và được sử dụng khi siêu âm không thể xác định được ruột thừa. MRI có độ nhạy cao (91,8%) và độ đặc hiệu (97,9%) trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính ở thai phụ có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, MRI không sẵn có ở tất cả cơ sở y tế và thời gian chụp lâu có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị. Hiện nay, nhờ sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính liều tia thấp được xem là an toàn ở tam cá nguyệt 2,3 với ưu điểm sẵn có tại nhiều cơ sở y tế và thời gian chụp nhanh.

 

Hình 5 Siêu âm là phương tiện hình ảnh học đầu tay chẩn đoán viêm ruột thừa trong thai kỳ

5. Điều trị viêm ruột thừa trong thai kỳ

5.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị chính cho viêm ruột thừa cấp tính trong thai kỳ. Có hai phương pháp chính là phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi được coi là tiêu chuẩn và có thể thực hiện an toàn trong bất kỳ tam cá nguyệt nào của thai kỳ. Phương pháp này giúp xác định vị trí ruột thừa và cung cấp cơ hội đánh giá toàn bộ ổ bụng.

Hình 6 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm trong thai kỳ (Nguồn)

5.2. Sử dụng kháng sinh

Kháng sinh thường được sử dụng để kiểm soát nhiễm trùng sau phẫu thuật, đặc biệt là trong trường hợp ruột thừa bị thủng hoặc có nguy cơ viêm phúc mạc. Các kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế hệ 2 kết hợp với kháng sinh kỵ khí như clindamycin hoặc metronidazole thường được sử dụng. Điều trị nội đơn độc không được khuyến cáo trong thai kỳ, trừ trường hợp bệnh nhân có tình trạng bệnh lý nội khoa nặng có nguy cơ phẫu thuật cao và viêm ruột thừa không phải do tắc nghẽn.

5.3. Biến chứng và tiên lượng

Nếu viêm ruột thừa không được điều trị kịp thời, nguy cơ thủng ruột thừa, viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết tăng cao, có thể dẫn đến chuyển dạ sinh non và sẩy thai. Tỉ lệ sẩy thai trong quá trình cắt ruột thừa không biến chứng là 2%, trong khi viêm phúc mạc toàn thể và áp xe phúc mạc có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên đến 36%.

6. Tiên lượng và chăm sóc sau phẫu thuật

Tiên lượng dài hạn cho bệnh nhân mang thai trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa nói chung là tốt với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp, tương đương với bệnh nhân không mang thai. Các yếu tố nguy cơ lớn đối với các biến cố sản khoa bất lợi sau phẫu thuật không phải là bản thân ca phẫu thuật mà là các bệnh lý có từ trước. Việc chăm sóc sau phẫu thuật cần tập trung vào việc theo dõi sức khỏe của cả mẹ và thai nhi, đảm bảo không có biến chứng phát sinh và thai nhi phát triển bình thường.

7. Kết luận

Viêm ruột thừa là một tình trạng bệnh lý ngoại khoa cấp tính phổ biến trong thai kỳ, đòi hỏi sự chẩn đoán và điều trị kịp thời để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi. Do các thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong thai kỳ, việc chẩn đoán viêm ruột thừa trở nên phức tạp hơn, yêu cầu một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa giữa các bác sĩ sản khoa, phẫu thuật và gây mê. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên gia và sử dụng các công cụ chẩn đoán hiện đại như siêu âm và MRI đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời, việc sử dụng phẫu thuật nội soi và kháng sinh phù hợp cũng giúp giảm thiểu rủi ro và đảm bảo tiên lượng tốt cho cả mẹ và thai nhi.