Băng huyết sau sanh – Tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp

Bác sĩ Thân Trọng Thạch – Nguyễn Trần Khánh Hiền

Quá trình chào đón em bé ra đời là một niềm hạnh phúc khôn xiết đối với các cặp vợ chồng sau những tháng ngày mang thai dài dẵng chờ đợi. Tuy nhiên, quá trình này lại tiềm ẩn những nguy cơ và biến chứng nguy hiểm cho người mẹ. Trong đó, băng huyết sau sanh (Postpartum Hemorrhage) là biến chứng phổ biến nhất. Vậy băng huyết sau sanh nguy hiểm như thế nào và những hậu quả mà thai phụ phải gánh chịu là gì?

BĂNG HUYẾT SAU SANH LÀ GÌ?

Trước đây, băng huyết sau sanh là tình trạng mất máu lớn hơn 500mL đối với sanh thường hoặc 1000mL đối với mổ lấy thai. Tuy nhiên, theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kì (ACOG) năm 2017, băng huyết sau sanh được định nghĩa lại là sự mất máu tích lũy từ 1000mL trở lên hoặc mất máu kèm theo các dấu hiệu của suy giảm thể tích tuần hoàn trong vòng 24 giờ sau sanh, bất kể là sanh thường hay sanh mổ.

Mặt khác, theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG) năm 2016, mất máu hơn 500 mL bất kể đường sanh cũng được xem là một trường hợp băng huyết sau sanh. Vì vậy, việc mất máu lớn hơn 500mL đối với sanh thường cần được xem là dấu hiệu bất thường và cần được can thiệp kịp thời.

TẦN SUẤT MẮC BĂNG HUYẾT SAU SANH

Băng huyết sau sanh là một biến chứng sản khoa thường gặp khi xuất hiện trong khoảng 1 – 10% tổng số ca sanh và là nguyên nhân gây ra hơn 80 000 ca tử vong mẹ trên toàn thế giới. Trong đó tỉ lệ xuất hiện biến chứng này ở khu vực châu Á là 1,9 – 8%.

PHÂN LOẠI BĂNG HUYẾT SAU SANH

Dựa theo thời gian xuất hiện triệu chứng, băng huyết sau sanh có thể được chia thành:

• Băng huyết sau sanh sớm: trong vòng 24 giờ đầu sau sinh
• Băng huyết sau sanh muộn: từ sau 24 giờ cho đến 12 tuần hậu sản

Ngoài ra, theo RCOG năm 2016, dựa theo mức độ mất máu có thể chia thành: nhẹ (mất máu từ 500 – 1000mL), trung bình (1000 – 2000mL) và nặng (trên 2000mL).

BĂNG HUYẾT SAU SANH GÂY NGUY HIỂM CHO NGƯỜI MẸ NHƯ THẾ NÀO?

Khi mắc băng huyết sau sanh, người mẹ có thể gặp các nguy cơ như:

• Rối loạn đông máu
• Sốc giảm thể tích, truyền máu
• Suy hô hấp
• Thiếu máu cơ tim
• Trầm cảm sau sinh
• Thiếu máu cục bộ thùy trước tuyến yên kèm theo chậm tiết sữa hoặc không tiết sữa (hội chứng Sheehan hoặc hoại tử tuyến yên sau sinh)
• Mất khả năng sinh sản
• Tử vong mẹ

NGUYÊN NHÂN CỦA BĂNG HUYẾT SAU SANH

Nguyên nhân băng huyết sau sanh có thể được chia thành 4 nhóm (4T):

1. Đờ tử cung (Tone): thường gặp nhất (70 – 80%), là nhóm nguyên nhân liên quan đến bất thường co hồi của tử cung do:

• Mất trương lực của tử cung: dùng oxytocin kéo dài, đa sản, nhiễm trùng ối, gây mê
• Căng dãn buồng tử cung quá mức: đa thai, đa ối, thai to
• Nhân xơ tử cung
• Lộn tử cung: kéo dây rốn quá mạnh, dây rốn ngắn, bánh nhau bám đáy tử cung

2. Chấn thương đường sinh dục (Trauma): là nguyên nhân chiếm 15 – 20%, có thể do:

• Cắt tầng sinh môn
• Rách cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn trong các trường hợp sanh giúp hoặc chuyển dạ nhanh
• Vỡ tử cung

3. Sót nhau (Tissue): nhóm nguyên nhân liên quan sót mô nhau do:

• Sót nhau do bánh nhau phụ hoặc sổ nhau không đủ
• Nhau cài răng lược

4. Rối loạn đông máu (Thrombin): là nhóm nguyên nhân bất thường đông máu do:

• Tiền sản giật, nhau bong non
• Bệnh lí thiếu yếu tố đông máu di truyền: von Willerbrand, hemophillia
• Nhiễm trùng nặng
• Thuyên tắc ối
• Đang dùng thuốc kháng đông để điều trị bệnh lí khác

NHỮNG THAI PHỤ NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ BĂNG HUYẾT SAU SANH?

Những thai phụ có những yếu tố nguy cơ dưới đây có thể liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ mắc băng huyết sau sanh như:

Yếu tố nguy cơ cao:

• Bất thường về bánh nhau: nhau cài răng lược, nhau tiền đạo
• Hematocrit < 30%
• Xuất huyết lúc nhập viện
• Có bệnh lý rối loạn đông máu
• Có tiền căn băng huyết sau sanh
• Bất thường sinh hiệu: nhịp tim nhanh và hạ huyết áp

Yếu tố nguy cơ trung bình:

• Đã từng sanh mổ hoặc phẫu thuật tử cung
• Đã sanh 4 lần trở lên
• Đa thai
• Nhân xơ tử cung to
• Nhiễm trùng ối
• Sử dụng Magnesium sulfat hoặc oxytocin kéo dài trong quá trình chuyển dạ
• Thai phụ có tình trạng chuyển dạ nhanh, chuyển dạ kéo dài hoặc phải giục sanh

Những thai phụ mang những yếu tố nguy cơ này nên được các bác sĩ hết sức lưu tâm và theo dõi thận trọng để phòng ngừa và xử trí kịp thời tình trạng băng huyết sau sanh. Tuy nhiên, cần lưu ý, băng huyết sau sanh vẫn có thể xảy ra ngay cả khi thai phụ không mang một yếu tố nguy cơ nào hay không có một dấu hiệu cảnh báo nào trước đó.

THAI PHỤ MẮC BĂNG HUYẾT SAU SANH SẼ ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO?

Băng huyết sau sanh là một cấp cứu sản khoa, cần được xử trí một cách nhanh chóng và huy động tất cả nguồn lực sẵn có. Tất cả những hoạt động hồi sức, tìm nguyên nhân và xử trí cần được thực hiện đồng thời, bao gồm:

1. Đánh giá chung và thực hiện hồi sức

Khi phát hiện máu mất lượng nhiều chạm ngưỡng băng huyết sau sanh, mọi nhân lực hiện có tại phòng sanh sẽ cùng nhau thực hiện xử trí. Thai phụ cần được đánh giá về tổng trạng và sinh hiệu xem có bất thường về huyết động, đồng thời duy trì tuần hoàn bằng cách (1) Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch với kim lớn, (2) Xét nghiệm nhóm máu và phản ứng chéo, (3) Bắt đầu/tăng truyền dung dịch tinh thể và (4) Đánh giá tình trạng đông máu.

Đồng thời, phòng mổ cần được chuẩn bị sẵn sàng cho những can thiệp ngoại khoa nếu tình trạng thai phụ không cải thiện.

2. Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân

Song song với hoạt động hồi sức, cần nhanh chóng xác định được nguyên nhân gây băng huyết sau sanh. Một số dấu hiệu trên lâm sàng có thể gợi ý nguyên nhân như:

• Đánh giá tình trạng toàn vẹn và gò tử cung bằng tay, tìm dấu hiệu “khối cầu an toàn” -> gợi ý tình trạng đờ tử cung, vỡ tử cung
• Nhau có sổ đủ, sổ nhau có khó khăn và khám xem có sót nhau hay không? -> gợi ý những tình trạng sót nhau hoặc nhau cài chưa được phát hiện trước đó
• Thai phụ có được giúp sanh trước đó hay không? Kiểm tra đáy chậu, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung: xác định có vết rách, tụ máu, lộn tử cung không? -> gợi ý nhóm nguyên nhân chấn thương đường sinh dục, lộn tử cung

3. Điều trị theo nguyên nhân

Quan trọng hơn hết là vấn đề cầm máu. Trong đó, việc điều trị cần chuyên biệt theo từng nguyên nhân, bao gồm:

Đờ tử cung (Tone)

• Đầu tiên, cần xoa bóp đáy tử cung bằng hai tay ngay lập tức.
• Sử dụng thuốc co hồi tử cung:
• Oxytocin truyền tĩnh mạch: được khuyến cáo đầu tay bởi nhiều hiệp hội sản phụ khoa trên thế giới trong điều trị băng huyết sau sanh. Liều dùng gồm 10 UI tiêm bắp và/hoặc 10 – 40 IU/L truyền tĩnh mạch liên tục trong 500 – 1000mL dung dịch tinh thể.

Trong trường hợp không có oxytocin truyền tĩnh mạch hay dùng thuốc oxytocin nhưng không thể kiểm soát được tình trạng xuất huyết, dùng các thuốc sau:

• Methylergonovine tiêm bắp: 0,2mg tiêm bắp, có thể lặp lại sau 2 đến 4 giờ.
• 15-Methyl PGF2a tiêm bắp hoặc tiêm cơ tử cung: 0,25mg mỗi 15 đến 90 phút với tối đa 8 liều.
• Carbetocin 100µg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
• Dinoprostone đặt hậu môn: 20mg mỗi 2 giờ.
• Misoprotol uống, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu môn: 600 – 1000 microgam chỉ dùng một liều.

Ngoài ra, thuốc chống tiêu sợi huyết Tranexamic acid 1g truyền tĩnh mạch có thể được sử dụng phối hợp với các thuốc trên để giảm thiểu lượng máu mất.

• Đặt bóng chèn: là phương pháp ngăn chảy máu tạm thời, giúp chèn vào các mạch máu đang bị hở, đặc biệt trong trường hợp đoạn dưới tử cung vẫn mất trương lực sau khi đã thực hiện đầy đủ các bước xử trí ở trên (Hình 1).

• Phẫu thuật: là phương pháp điều trị cuối cùng, thực hiện khi thuốc và các thủ thuật không xâm lấn không thể kiểm soát được tình trạng mất máu (Hình 2).
• Thắt mạch máu: giúp làm giảm lưu lượng máu đến tử cung, có thể thắt động mạch tử cung hai bên hoặc cao hơn là thắt động mạch hạ vị.
• Thuyên tắc mạch: cơ chế cầm máu tương tự như thắt mạch máu, được thực hiện ở những bệnh viện có đủ nhân lực và thiết bị về kĩ thuật này
• Khâu ép tử cung: may chèn ép tử cung bằng mũi B-Lynch là kỹ thuật phổ biến nhất để điều trị đờ tử cung, giúp tạo lực nén vật lí lên tử cung và làm giảm hơn nữa áp lực của dòng máu đến tử cung.
• Cắt tử cung: là phương pháp điều trị dứt điểm, chỉ sử dụng khi tất cả các phương pháp điều trị đều thất bại vì liên quan đến vấn đề vô sinh và những tổn thương khác như tổn thương bàng quang, niệu quản.

Sót nhau (Tissue)

Nguyên tắc trong điều trị băng huyết sau sinh do sót nhau là cố gắng loại bỏ các sản phẩm thụ thai bằng tay hoặc những can thiệp trong buồng tử cung như nạo hút lòng tử cung. Siêu âm sẽ được thực hiện để đảm bảo đã loại bỏ hết bánh nhau trong buồng tử cung. Bên cạnh đó, thuốc gò tử cung cũng sẽ được áp dụng để tử cung gò tốt hơn.

Nếu nhau sổ khó khăn và nghi ngờ nhau cài răng lược, cần có những can thiệp đặc hiệu.

Vết rách sinh dục và tụ máu (Trauma)

Cần phải khôi phục tổn thương ngay lập tức để ngăn chặn nguồn máu mất. Việc khôi phục có thể được thực hiện tại chỗ hoặc thực hiện tại phòng mổ.

Trong trường hợp có khối máu tụ, nếu khối máu tụ ≤ 5 cm có thể được theo dõi. Nếu khối máu tụ to hơn hoặc tăng dần về kích thước, cần nhanh chóng phá khối máu này và cầm máu.

Rối loạn đông máu (Thrombin)

Cần nhanh chóng bù các yếu tố đông máu bị thiếu hụt, đồng thời xác định căn nguyên bệnh lý đông máu: xuất huyết, nhiễm trùng, tắc mạch,…

Lộn tử cung

Khi phát hiện có tình trạng lộn tử cung, cần dùng tay trả tử cung lại vị trí bình thường (Hình 3). Có thể thực hiện tại chỗ hoặc tại phòng mổ, dưới tác dụng các thuốc gây giãn tử cung (nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, terbutaline, thuốc gây mê toàn thân halogen hóa,…) để dễ thực hiện thao tác này hơn và cũng giúp giảm đau cho thai phụ.

Nếu thất bại trong việc sử dụng tay, việc phẫu thuật là cần thiết.

CÁC BIỆN PHÁP GIÚP PHÒNG NGỪA HOẶC GIẢM THIỂU HẬU QUẢ BĂNG HUYẾT SAU SANH

Tuy băng huyết sau sanh có thể xảy ra ở bất cứ thai phụ nào, một vài hành động có thể thực hiện để làm giảm thiểu biến chứng này.

Trước khi sanh, thai phụ cần được xác định có mang các yếu tố nguy cơ của băng huyết sau sanh hay không, kèm theo đó là việc thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, nhóm máu, đông máu; thiết lập đường truyền tĩnh mạch trước khi sinh.

Trong quá trình chuyển dạ, cần cân nhắc chỉ định và sử dụng các dụng cụ giúp sanh một cách thận trọng. Đồng thời, mọi thai phụ đều được xử trí tích cực giai đoạn ba chuyển dạ gồm: (1) Dùng thuốc co hồi tử cung ngay sau khi sanh, đầu tay là oxytocin, (2) Kéo dây rốn có kiểm soát và (3) Xoa đáy tử cung sau khi sổ nhau.

Sau sổ nhau, cần kiểm tra sự toàn vẹn của bánh nhau để tránh tình trạng sót nhau. Đồng thời, cần loại bỏ hết cục máu đông trong tử cung và âm đạo để tử cung co hồi tốt hơn và để dễ trong việc theo dõi lượng máu mất.

Ở giai đoạn hậu sản gần, cần theo dõi sinh hiệu và tình trạng chảy máu của thai phụ. Đồng thời, thường xuyên xoa bóp tử cung để tử cung co hồi tốt hơn.

Băng huyết sau sanh là một biến chứng sản khoa nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn cầu. Bên cạnh đó, biến chứng này có thể để lại các di chứng nghiêm trọng như hoại tử tuyến yên hoặc thậm chí mất khả năng sinh sản. May mắn thay, các yếu tố nguy cơ gây băng huyết sau sanh có thể được đánh giá sớm trong thai kì, từ đó có sự chuẩn bị tốt hơn trong chuyển dạ. Vì vậy, thai phụ cần khám thai đầy đủ để có thể phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ này để có thể đưa các biện pháp dự phòng và hướng xử trí kịp thời nhé!