BS. Thân Trọng Thạch – BS. Lê Thái Thanh Khuê

1.Chuẩn bị nội mạc tử cung là gì?

Hiện nay, chuyển phôi trữ đông đã được chứng minh là lợi thế hơn so với chuyển phôi tươi trong một số tình huống nhất định. Cụ thể là chuyển phôi trữ đông giúp người bệnh giảm các biến chứng của quá kích buồng trứng, kết cục sản khoa tốt hơn so với chuyển phôi tươi. Vì vậy, chuyển phôi trữ đông hiện đang là xu thế của thụ tinh trong ống nghiệm.

Khác với chuyển phôi tươi, để chuyển phôi trữ đông, bệnh nhân cần được chuẩn bị nội mạc tử cung để tạo điều kiện tối ưu nhất để nội mạc tử cung đón nhận phôi trữ đông vào làm tổ. Có nhiều phác đồ để chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ, các phác đồ này đều dựa trên cơ sở hiểu biết về sinh lý của chu kỳ nội mạc tử cung cũng như vai trò của các nội tiết tố sinh sản tác động lên nội mạc tử cung nhằm giúp hình thành và duy trì thai kỳ.

2. Nguyên lý của việc chuẩn bị nội mạc tử cung

Theo sinh lý, nội mạc tử cung biến đổi có tính chất chu kỳ, dưới tác động của các nội tiết tố estrogen và progesterone do nang noãn của buồng trứng tiết ra, tạo ra chu kỳ kinh có tính đều đặn và ổn định. Vào đầu chu kỳ, nội mạc tử cung bong tróc ra do sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterone, khiến người phụ nữ hành kinh.

Hình 1 Chu kỳ sinh lý nội mạc tử cung (Nguồn)

Vào pha nang noãn của chu kỳ kinh nguyệt, buồng trứng sẽ nhiều nang noãn đi vào quá trình chiêu mộ, chọn lọc, phát triển để cuối cùng có một nang phát triển vượt trội và rụng trứng. Trong giai đoạn này, estrogen do các nang noãn tiết ra vào nửa pha đầu và do nang trội tiết ra vào nửa pha cuối của giai đoạn nang noãn sẽ tác động lên nội mạc tử cung giúp nội mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu. Sau khi rụng trứng, hoàng thể được thành lập sẽ tiết ra đồng thời estrogen và progesterone. Progesterone giúp biến đổi nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi.

Để quá trình làm tổ có thể thực hiện được một cách thành công thì hai nhân tố quan trọng nhất là sự chấp nhận nội mạc tử cung và quá trình đối thoại giữa phôi và nội mạc tử cung. 

3. Các phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung

Hiện tại, có 3 phương cách chính chuẩn bị nội mạc tử cung cho chu kỳ chuyển phôi trữ đông:

• Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ tự nhiên
• Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng kích thích buồng trứng gây phóng noãn
• Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng cách bổ sung lần lượt estrogen và progesterone ngoại sinh

3.1. Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ tự nhiên

Theo dõi chu kỳ tự nhiên là phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ tự nhiên, rất ít can thiệp lên chu kỳ sinh lý của bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ được theo dõi sự phát triển của nang noãn với siêu âm đầu dò ngả âm đạo. Thông thường, lần siêu âm đầu tiên của bệnh nhân được thực hiện vào những ngày đầu của chu kỳ kinh (kinh ngày 1 đến ngày 5) để loại trừ nang cơ năng. Những lần siêu âm sau sẽ được thực hiện cách mỗi 1- 4 ngày tùy theo sự phát triển của nang noãn. Khi nang noãn có kích thước < 12mm, trung bình mỗi ngày nang noãn lớn thêm 1 mm, có thể siêu âm mỗi 3-4 ngày. Khi nang noãn có kích thước ≥ 12mm, trung bình mỗi ngày nang noãn lớn thêm 2mm, cần siêu âm sát hơn, mỗi ngày hoặc cách ngày để tránh bỏ lỡ mất thời điểm trứng rụng.

Hình 2 Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ tự nhiên và nội tiết ngoại sinh (Nguồn)

Phương pháp này thích hợp cho những bệnh nhân có chu kỳ kinh đều, có phóng noãn, không muốn bất kỳ sự can thiệp nào và tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, phương pháp này không thích hợp với những bệnh nhân chu kỳ kinh nguyệt không đều hay rối loạn phóng noãn. Bên cạnh đó, lịch theo dõi bằng siêu âm phụ thuộc vào sự phát triển của nang noãn, người bệnh khó linh động được thời gian khám bệnh. Nếu xảy ra phóng noãn sớm, mất đi thời điểm thích hợp để chuyển phôi vào đúng cửa sổ làm tổ của nội mạc tử cung, bắt buộc phải hủy chu kỳ điều trị đó.

3.2. Chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo với nội tiết ngoại sinh

Vào năm 1996, Younis cùng cộng sự chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết ngoại sinh lần đầu được sử dụng nhằm mục đích chuyển phôi trên bệnh nhân sử dụng noãn hiến tặng, sau này, chuẩn bị nội mạc tử cung được áp dụng rộng rãi hơn do có thể chủ động được thời gian chuyển phôi. Tuy nhiên, chuẩn bị nội mạc bằng nội tiết ngoại sinh có thể mang lại một số nhược điểm như làm tăng chi phí, không thuận tiện cho người bệnh, nguy cơ huyết khối. Chuẩn bị nội mạc tử cung 5-7 ngày bằng estrogen là vừa đủ để tạo sự phát triển cho nội mạc tử cung và vừa giảm chi phí, nguy cơ liên quan đến estrogen.

Estrogen có thể sử dụng đường uống, đặt âm đạo và ngoài da, có thể sử dụng estrogen dạng tự nhiên và dạng tổng hợp. Estrogen được uống từ ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt. Siêu âm ngã âm đạo được vào ngày 7 chu kỳ kinh để đánh giá độ dày và hình ảnh của nội mạc tử cung. Liều estrogen có thể được duy trì hoặc tăng liều tùy theo kết quả siêu âm. Liều thông thường là 4-8 mg/ngày, liều tối đa là 16 mg/ngày. Lịch hẹn siêu âm có thể linh động từ 3-5 ngày tùy theo kết quả siêu âm của nội mạc tử cung. Khi nội mạc tử cung có độ dày 9 – 17 mm và có hình ảnh 3 lá, thời điểm này là lúc thích hợp để chuyển phôi. Nếu nội mạc tử cung dày ≤ 7mm, không nên thực hiện chuyển phôi lúc này vì làm giảm tỉ lệ mang thai. 

Hình 3 Nội mạc tử cung tối ưu để chuyển phôi (Nguồn)

Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng cho hầu hết mọi bệnh nhân bất kể chu kỳ kinh. Bệnh nhân chủ động được ngày hẹn siêu âm và ngày chuyển phôi. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là chi phí cao hơn so với chu kỳ tự nhiên và không áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng estrogen ngoại sinh như bệnh nhân có bệnh lý về gan, có nguy cơ huyết khối.

3.3. Chuẩn bị nội mạc tử cung bằng kích thích buồng trứng

Kích thích buồng trứng để chuyển phôi trữ đông là phương pháp sử dụng gonadotropins để kích thích nhiều nang noãn phát triển, các nang noãn này sẽ tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so với mức sinh lý. Estrogen nội sinh sẽ tác động làm dày nội mạc tử cung. Để tránh hội chứng quá kích buồng trứng, ta cần kích thích buồng trứng nhẹ với liều thấp vừa phải để kích thích một vài nang noãn phát triển, nhằm tiết ra estrogen nội sinh cao hơn so mức sinh lý để tác động lên nội mạc tử cung.

Việc kích thích nhẹ buồng trứng thay vì sử dụng trực tiếp estrogen nhằm mục đích làm tăng nồng độ estrogen trong huyết thanh và tăng khả năng tiếp nhận của nội mạc tử cung. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống cho thấy rằng việc kích thích buồng trứng bằng gonadotropins hay clomiphene citrate không làm tăng tỉ lệ trẻ sinh sống so với chuẩn bị nội mạc tử cung bằng chu kỳ tự nhiên. Trong một tổng quan hệ thống của Y. Zhang và cộng sự (2022) trên 8327 bệnh nhân PCOS đã ghi nhận rằng trên phụ nữa PCOS, chuẩn bị nội mạc tử cung bằng phác đồ kích thích buồng trứng (letrozole,  HMG,  letrozole  + HMG,   letrozole ±  HMG  và  rFSH) cho tỉ lệ mang thai, tỉ lệ trẻ sinh sống cao hơn so với sử dụng nội tiết ngoại sinh.

Ưu điểm của phương pháp này là áp dụng được cho những bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng nội tiết tố ngoại sinh và có hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ uống thuốc ngoại sinh. Khuyết điểm của phác đồ này là bệnh nhân phải sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Dù là kích thích nhẹ, vẫn có nguy cơ quá kích buồng trứng và không hiệu quả đối với bệnh nhân suy buồng trứng hoặc giảm dự trữ buồng trứng.

Kết luận

Hiện có 3 phác đồ chính để chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ đông, trong đó, phác đồ sử dụng nội tiết ngoại sinh được và phác đồ chu kỳ tự nhiên đang áp dụng phổ biến nhất vì khá đơn giản, chi phí thấp, can thiệp ít, có thể áp dụng được trên hầu hết mọi đối tượng. Trong một số trường hợp, đặc biệt trên bệnh nhân PCOS, phác đồ kích thích buồng trứng có thể mang lại hiệu quả. Nhìn chung, việc lựa chọn phác đồ nào cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân cụ thể. Chúc các cặp đôi sớm gặp được thiên thần của mình!