Tổng quan

Đa thai là hiện tượng trong đó có nhiều hơn một thai nhi phát triển cùng lúc trong tử cung của người mẹ. Hiện tượng này có thể xảy ra tự nhiên hoặc do các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Tuy nhiên, đa thai cũng liên quan đến nhiều nguy cơ đối với sức khỏe của cả mẹ và thai nhi. Cụ thể, nguy cơ tử vong cho thai nhi và trẻ sơ sinh tăng gấp 5 lần so với đơn thai, tỷ lệ thai lưu tăng gấp 7 lần, và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng cao hơn đáng kể. Nguy cơ sinh non trước 37 tuần, do chuyển dạ sinh non hoặc do các chỉ định sản khoa, lên tới 60% trong các trường hợp song thai. Điều này dẫn đến việc gia tăng bệnh suất và tử suất chu sinh ở những thai kỳ này. Các trường hợp tam thai và tứ thai mặc dù hiếm gặp hơn, nhưng cũng có xu hướng tăng lên đáng kể nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Bệnh suất và tử suất của tam thai và tứ thai cao hơn nhiều lần so với song thai.

Hình 1 Đa thai mang lại nhiều biến chứng cho cả thai nhi và người mẹ

Tần suất

Theo thống kê, song thai chiếm khoảng 3% trong tổng số trẻ sinh sống và chiếm 97% trong số các trường hợp đa thai. Trong đó, 80% là song thai hai nhau, 20% là song thai một nhau. Trong số song thai một nhau, 95% là song thai một nhau hai ối, và chỉ có 5% là song thai một nhau một ối. Tam thai chiếm khoảng 1/1000 ca sinh.

Yếu tố nguy cơ

• Chủng tộc: Tỷ lệ song thai cao nhất ở Châu Phi, thấp nhất ở Châu Á và trung bình ở người da trắng. Điều này được cho là có liên quan đến tác động của hormone FSH có chức năng kích thích sự phát triển của noãn.
• Yếu tố di truyền: Nếu trong gia đình có tiền sử sinh đôi hoặc đa thai, khả năng người mẹ sinh đa thai sẽ cao hơn.
• Tuổi mẹ cao:  Nguy cơ sinh đa thai tăng cao khi người mẹ từ tuổi 37 trở lên, đặc biệt khi liên quan đến các phương pháp hỗ trợ sinh sản.
• Số lần sinh: Những bà mẹ đã sinh nhiều lần có khả năng sinh song thai cao hơn so với lần sinh đầu tiên.
• Thể trạng của mẹ: Phụ nữ béo phì hoặc thể trạng cao lớn có nguy cơ sinh song thai cao hơn so với những người nhẹ cân hoặc thấp bé.
• Sử dụng thuốc kích thích buồng trứng: Các loại thuốc này có thể tăng khả năng rụng nhiều noãn cùng lúc, dẫn đến đa thai.

Biến chứng

1. Biến chứng cho thai

Song thai được cho là một thai kỳ nguy cơ cao. Các biến chứng của đa thai bao gồm:

• Sanh non: Tỷ lệ sanh non trong các ca đa thai lên đến 60%, dẫn đến nhiều vấn đề về sức khỏe cho trẻ sơ sinh.
• Thai chậm tăng trưởng: Tỷ lệ thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở các ca đa thai dao động từ 14% đến 25%.
• Hội chứng truyền máu song thai (TTTS): Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất của song thai một nhau, xảy ra với tần suất 10-15%.
• Thai chết lưu: Nguy cơ thai chết lưu tăng lên đáng kể trong các trường hợp đa thai. Trong song thai một nhau hai ối, tỷ lệ thai chết lưu từ 22 tuần trở lên là 2.5%, trong khi tỷ lệ này là 1.2% trong song thai hai nhau hai ối, và lên tới 17% trong tam thai.
• Thiếu máu và đa hồng cầu: Tỷ lệ thiếu máu và đa hồng cầu trong các ca song thai dao động từ 3% đến 5%.
• Song thai không tim: Đây là biến chứng hiếm gặp, xảy ra trong song thai một nhau, với tỷ lệ khoảng 1%.
• Các biến chứng khác: Song thai có thể gặp các biến chứng như song thai dính, xoắn dây rốn,…

 

Hình 2 Truyền máu song thai là một trong những biến chứng của song thai 01 nhau 02 ối

 

1. Biến chứng mẹ

• Đa thai làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý liên quan đến thai kỳ và sau sinh như tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp,…

Chẩn đoán

Yêu cầu

• Chẩn đoán đa thai cần xác định rõ: số thai, số bánh nhau và số túi ối. Ngày dự sinh thường được tính dựa trên số đo của thai lớn nhất. 
• Dán nhãn cho thai nhi cần dựa trên vị trí của thai (trái/phải, trên/dưới so với mẹ) và thai thứ nhất là thai gần cổ tử cung hơn. 

Cận lâm sàng

• Siêu âm là công cụ quan trọng trong chẩn đoán đa thai. Các yếu tố cần đánh giá bao gồm số lượng bánh nhau, sự hiện diện và độ dày của màng ối, dấu hiệu lambda hoặc T-sign.
• Lưu ý: Nếu không xác định được số bánh nhau, cần quản lý thai kỳ như song thai một bánh nhau cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Xác định tuổi thai

• Song thai tự nhiên: Tuổi thai được xác định bằng chỉ số chiều dài đầu mông (CRL) của thai lớn hơn.
• Song thai nhờ thụ tinh trong ống nghiệm:Tuổi thai được tính từ ngày chuyển phôi và tuổi phôi.

Xác định số lượng nhau – ối

Thời điểm lý tưởng để xác định số lượng bánh nhau trong song thai là từ 11 đến 13 tuần 6 ngày. Điều này có thể thực hiện bằng việc quan sát độ dày của màng ngăn cách hai thai và số lượng bánh nhau:

• Dấu hiệu Lambda: Xuất hiện trong song thai hai bánh nhau.
• Dấu hiệu T-sign: Xuất hiện trong song thai một bánh nhau.

 

Hình 3 Dấu Lamda và T-sign giúp phân biệt song thai một nhau và song thai hai nhau 

Dán nhãn định danh song thai

Việc dán nhãn định danh song thai cần thực hiện sớm ở tam cá nguyệt 1 và phải ghi rõ trong các lần siêu âm. Thông tin bao gồm vị trí trái/phải hoặc trên/dưới của màng ngăn thai, giới tính, vị trí cắm dây rốn, và các bất thường kết hợp.

Lưu ý: Thai được dán nhãn là thai A (hay thai 1) không nhất thiết là thai sinh ra đầu tiên, kể cả trong sinh ngả âm đạo và sinh mổ. Điều này đặc biệt quan trọng trong các trường hợp một trong hai thai có bất thường và một thai khoẻ mạnh.

Quản lý thai kỳ

Thời điểm khám thai

Khuyến cáo khám thai và siêu âm từ tuần 11 đến 14 để xác định loại song thai. Sau 16 tuần, tái khám theo lịch trình sau:

• Song thai 2 nhau 2 ối không biến chứng: Khám thai mỗi 4 tuần cho đến 36 tuần.
• Song thai 1 nhau 2 ối: Khám thai mỗi 2 tuần cho đến 34 tuần.
• Tam thai 3 nhau 3 ối: Khám thai mỗi 4 tuần từ 16 – 24 tuần, và mỗi 2 tuần từ 24 – 34 tuần.
• Tam thai 2 nhau 3 ối hoặc 1 nhau 3 ối: Khám thai mỗi 2 tuần từ 16 tuần đến 34 tuần.

Lưu ý: Cần theo dõi Doppler động mạch não giữa (MCA-PSV) hàng tuần từ 16 tuần đối với các thai kỳ có biến chứng như TTTS đã được điều trị bằng liệu pháp laser, thai chậm tăng trưởng chọn lọc, hoặc song thai một nhau có các dấu hiệu bất thường như tổn thương tim mạch, đa ối đơn độc, động mạch rốn bất thường.

Tầm soát lệch bội và các bất thường cấu trúc

Trong đa thai, các xét nghiệm sàng lọc huyết thanh có độ nhạy thấp hơn và tỷ lệ dương tính giả cao hơn so với đơn thai.

• Song thai: Khuyến cáo thực hiện combine test ở tam cá nguyệt 1.
• Tam thai: Không sử dụng test tầm soát huyết thanh cho hội chứng Down, thay vào đó sử dụng đo độ mờ da gáy và tính toán nguy cơ theo tuổi mẹ.
• NIPT: Được khuyến cáo trong song thai và đơn thai, nhưng hiện chưa có khuyến cáo cho tam thai.

Tầm soát lệch bội qua xét nghiệm huyết thanh có tỷ lệ dương tính giả cao trong song thai. Trong song thai, tầm soát ở 3 tháng đầu kết hợp tuổi mẹ, độ mờ da gáy và chỉ số huyết thanh (Hay còn gọi là combined test) có thể xác định khoảng 75-85% các trường hợp bị hội chứng Down và 66,7% trường hợp bị trisomy 18, với tỷ lệ dương tính giả là 5%.

Giá trị của NIPT xác định các trường hợp trisomy 21, 18, 13 ở song thai tương tự như đơn thai với tỷ lệ phát hiện lần lượt là 95%, 82%, 80%, và tỷ lệ dương tính giả dưới 1%. Việc phát hiện nguy cơ cao trong xét nghiệm sàng lọc NIPT ở đa thai cần được tư vấn và đề nghị xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận kết quả. Sàng lọc NIPT trong tam thai hiện tại có rất ít dữ liệu được nghiên cứu, với tỷ lệ dương tính giả lên đến 20%.

Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Đối với thai kỳ đa thai không biến chứng:

• Song thai 2 nhau – 2 ối không biến chứng: 38 – 38+6 tuần.
• Song thai 1 nhau – 2 ối không biến chứng: 36- 36+6 tuần.
• Song thai 1 nhau – 1 ối không biến chứng: 32- 34+7 tuần.
• Tam thai 3 nhau – 3 ối/ 2 nhau – 3 ối không biến chứng: ± 35 tuần.

Đối với thai kỳ đa thai có một thai lưu:

• Nếu 2 nhau: Không có chỉ định chấm dứt thai kỳ nếu không có tình trạng ảnh hưởng đến hai thai.
• Nếu 1 nhau: Thai sống còn lại có nguy cơ thai lưu và biến chứng thần kinh. Siêu âm Doppler khảo sát não thai nhi, và nếu nghi ngờ, cần chụp MRI não thai nhi. Nếu thai lưu trước 34 tuần và không có chỉ định chấm dứt thai kỳ, có thể dưỡng thai đến 34 tuần. Tùy thuộc vào tình trạng mẹ và khả năng sống, tình trạng sức khỏe của thai còn lại.

Song thai với một thai chết trong tử cung (Vanishing Twin)

Biến chứng:  Nếu một thai chết trong tử cung ở tam cá nguyệt 2 hoặc muộn hơn, nguy cơ sảy thai hoặc sinh non ở thai còn lại tăng lên. Thai sống còn lại có nguy cơ tổn thương não.

Hiện tại, quản lý thai kỳ với song thai có một thai lưu chưa có sự thống nhất rõ ràng. Xử trí lâm sàng phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng của mẹ và sự phát hiện tổn thương của thai sống. Không khuyến cáo chấm dứt thai kỳ trước 34 tuần. Sanh qua ngả âm đạo không chống chỉ định, và sanh mổ chỉ khi có chỉ định sản khoa khác.

 

Hình 4 Song thai với thai B ngưng phát triển

 

Tóm lại, 

Cùng với sự phát triển của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, tỉ lệ đa thai có xu hướng ngày càng tăng. Đa thai là một tình trạng phức tạp, yêu cầu sự quản lý và theo dõi cẩn thận từ các chuyên gia y tế để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.  Vì vậy, việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ, biến chứng và các phương pháp quản lý là điều vô cùng quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe thai kỳ đa thai.