Sự ra đời và phát triển của hỗ trợ sinh sản (ART: assisted reproductive treatment) trong đó có thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển (IVF: in-vitro fertilisation) và bơm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI: intracytoplasmic sperm injection) đã mở ra cơ hội có con cho những cặp đôi hiếm muộn. Về mặt lý thuyết, IVF/ICSI có thể vượt qua những rào cản do bất thường ở nam giới để tạo thành phôi và từ đó phát triển thành thai nhi. Tuy nhiên việc lạm dụng chỉ định các kỹ thuật này đưa đến gia tăng gánh nặng chi phí, giảm tỉ lệ có thai tự nhiên kéo theo những nguy cơ tiềm tàng chưa được làm sáng tỏ ở thai nhi về sau. Do đó cần hiểu đúng chỉ định của IVF/ICSI cho nam giới hiếm muộn để tối ưu hiệu quả điều trị và đạt được lợi ích.
- Vai trò của nam giới trong bức tranh hiếm muộn:
Thống kê dựa trên các nghiên cứu khác nhau ghi nhận tỉ lệ hiếm muộn trong dân số khoảng 15% trong đó nam giới đóng vai trò tương đương nữ giới.1 Có khoảng 20% các trường hợp hiếm muộn chỉ do nam giới trong khi tỉ lệ cả nam và nữ cùng có những vấn đề gây nên hiếm muộn chiếm tỉ lệ khoảng 30%.
Hình: Vai trò tương đương của nam và nữ trong bệnh lý hiếm muộn.
Ngoài ảnh hưởng lên khả năng làm bố, hiếm muộn còn có thể là một dấu hiệu của bệnh lý di truyền, nội tiết, thần kinh hay thậm chí là ung thư.2 Vì lẽ đó, không chỉ đơn thuần chú trọng việc giúp bệnh nhân có con mà với nam giới hiếm muộn việc đánh giá đầy đủ về tình trạng sức khoẻ là cần thiết. Họ cần được đánh giá khả năng sinh sản bởi bác sĩ nam học đã được đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực sinh sản nam giới.
- Sơ lược về kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:
Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển (IVF) ra đời từ thập niên 70 của thế kỷ trước và biến thể ICSI của nó cũng được giới thiệu vào những năm đầu thập niên 90. Nguyên lý của kỹ thuật ICSI này dựa trên việc chuyên viên phôi học sẽ hỗ trợ đưa tinh trùng vào trong bào tương noãn để tạo phôi và cấy phôi đạt chuẩn vào buồng tử cung của người mẹ. Với đặc điểm này, nó khắc phục được nhược điểm của IVF cổ điển vốn đòi hỏi phải có một lượng tương đối lớn tinh trùng khoẻ mạnh. Do đó, ICSI có thể thích hợp cho những cặp đôi hiếm muộn do nam giới có bất thường nghiêm trọng. Ngày nay, ICSI đã trở thành phương án được lựa chọn nhiều nhất trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Hình: Kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương noãn (a) và thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển (b).
Về lý thuyết, chỉ cần một tinh trùng khoẻ mạnh cũng có thể thực hiện ICSI để tạo phôi do đó có thể nói thụ tinh trong ống nghiệm đã ít nhiều thay đổi cách tiếp cận điều trị của một bộ phận bác sĩ hiếm muộn.3 Tuy nhiên một kỹ thuật nào cũng đều có chỉ định và thích hợp cho một bộ phận người bệnh nhất định. Việc lạm dụng IVF/ICSI có thể đưa đến những hệ quả không mong đợi do đó. Mặc dù chưa được chứng minh một cách rõ ràng, những quan ngại về sức khoẻ của thai nhi ICSI bao gồm các rối loạn di truyền, rối loạn phát triển tâm vận, ung thư cũng được nhiều tác giả nêu bật. Vì thế hiểu rõ chỉ định của ICSI trong bối cảnh nam giới hiếm muộn là bắt buộc.
- Những chỉ định ICSI trong hiếm muộn do nam giới:
- Vô tinh – Azoospermia :
Không có tinh trùng trong tinh dịch sau khi được quay li tâm ở hai mẫu được lấy cách nhau 1 tháng được xem là bất thường nghiêm trọng nhất do nam giới. Azoospermia là tình huống duy nhất có thể khẳng định chắc chắn nguyên nhân hiếm muộn đến từ phía người chồng. Trên lâm sàng, việc phân chia Azoospermia thành hai thể có hoặc không có bế tắc có ý nghĩa quan trọng. Với nguyên nhân có bế tắc, quá trình sinh tinh gần như diễn ra bình thường và khả năng lấy được tinh trùng phía trước vị trí bế tắc là rất cao. Có thể tìm thấy tinh trùng qua chọc hút ống mào tinh, ống dẫn tinh có hỗ trợ vi phẫu.
Ngược lại, vô tinh không bế tắc thường đi kèm với bất thường về di truyền, nội tiết đưa đến những khiếm khuyết không thể sửa chữa ở tinh hoàn. Với những trường hợp nặng, quá trình sinh tinh hoàn toàn không diễn ra thì không thể lấy được tinh trùng. Một số trường hợp, quá trình sinh tinh còn khu trú ở một vài vị trí. Dạng này tỉ lệ lấy được tinh trùng qua vi phẫu tinh hoàn có thể dao động từ 30 – 60%.
Hình: Vi phẫu tìm tinh trùng từ tinh hoàn – thích hợp trong bệnh cảnh vô tinh không bế tắc.
Dù là lựa chọn nào thì lượng tinh trùng lấy được từ các bệnh nhân azoospermia tương đối ít do đó ICSI là lựa chọn dường như là duy nhất để có phôi.4
Với vô tinh bế tắc có thể sữa chữa được (như sau thắt ống dẫn tinh) có thể cân nhắc giữa lấy tinh trùng mào tinh và ICSI hoặc vi phẫu tái thông ống dẫn tinh và chờ đợi có thai tự nhiên. Lựa chọn phương án nào tuỳ thuộc nhiều yếu tố bao gồm tuổi người vợ, thời gian triệt sản, kỹ thuật triệt sản và độ dài đoạn ống dẫn tinh bị hư hại và cần tư vấn kỹ cho cặp đôi.
- Thiểu nhược quái tinh (OAT: Oligoasthenoteratozoospermia)
Tương tự như vô tinh, OAT là một bất thường nghiêm trọng do phía nam giới. Tinh trùng ít kèm với di động kém và tỉ lệ dị dạng cao khiến khả năng có thai tự nhiên sau giao hợp trở nên khó khăn. Thậm chi việc thực hiện IVF cổ điển cũng gặp nhiều thách thức. Do đó nhiều ý kiến đồng thuận với hiếm muộn do OAT có thể cận nhắc thực hiện ICSI.
- Tinh trùng dị dạng:
Là một bất thường liên quan tới quá trình trưởng thành của tinh trùng khiến hình dạng chúng bất thường ở một hay nhiều cấu trúc. Nếu cặp đôi hiếm muộn ghi nhận người chồng có tỉ lệ tinh trùng cấu trúc bình thường dưới 4%, khả năng có thai tự nhiên giảm đáng kể và cần nhờ tới kỹ thuật IVF/ICSI.
Hình: Tinh trùng có hình dạng bất thường khiến quá trình thụ tinh tự nhiên khó khăn .
- Tinh trùng đầu tròn:
Bất thường trong quá trình biệt hoá tinh trùng khiến phần thể cực đầu không có hoặc không đủ có thể đưa đến bất thường tinh trùng đầu tròn. Tình trạng này thường gặp do nguyên nhân đột biến di truyền ở người chồng khiến tất cả tinh trùng đều có hình dạng đầu tròn dù số lượng, khả năng di động có thể bình thường. Do bất thường này khiến tinh trùng không thể thụ tinh với trứng một cách tự nhiên, ICSI kèm với một số kỹ thuật đặc biệt để kích hoạt trứng (thay thế vai trò phản ứng thể cực đầu) là lựa chọn duy nhất để có phôi.
Hình: Tinh trùng đầu tròn do thiếu thể cực đầu (Acrosome)
- Tinh trùng bất động toàn bộ:
Khả năng di động của tinh trùng được phụ trách bởi phần đuôi và là yếu tố bắt buộc để tinh trùng có thể thụ tinh tự nhiên. Trong tình huống tinh trùng bất động hoàn toàn do bệnh lý ở những siêu cấu trúc vi ống khiến đuôi tinh trùng không thể cử động thì việc thực hiện ICSI là bắt buộc. Cần lưu ý rằng phải phân biệt tinh trùng bất động với tinh trùng chết (cũng bất động) để tăng tỉ lệ tạo hợp tử và phôi.
- Kháng thể kháng tinh trùng:
Vì một lý do nào đó khiến hàng rào máu – tinh trùng bị phá vỡ sẽ khiến cơ thể tự sản sinh ra kháng thể kháng tinh trùng. Các kháng thể này làm bất hoạt tinh trùng và gây hiếm muộn do nam giới. IVF/ICSI cần được chỉ định để điều trị bệnh lý này.
- Phân mảnh DNA tinh trùng:
Khảo sát tính bền vững và toàn vẹn của DNA tinh trùng là một xét nghiệm chuyên sâu, bổ sung cho xét nghiệm tinh dịch đồ. Với tình huống hiếm muộn không rõ nguyên nhân hay xảy thai liên tiếp hoặc thất bại làm tổ liên tiếp, cần khảo sát thêm phân mảnh DNA tinh trùng. Tinh trùng có tỉ lệ phân mảnh DNA cao thường liên quan đến sự mất ổn định cấu trúc di truyền, khiếm khuyết khả năng sửa chữa DNA và thường khó tạo phôi. Do đó IVF/ICSI cần được chỉ định với bệnh nhân hiếm muộn có phân mảnh DNA cao bất thường và kéo dài.
- Những trường hợp cần thụ tinh trong ống nghiệm khác:
Trong một số tình huống hiếm muộn không do nam giới như mẹ lớn tuổi, giảm dự trữ buồng trứng, sau thắt ống dẫn trứng hoặc trên đối tượng cần chẩn đoán di truyền tiền làm tổ để loại trừ phôi bất thường di truyền, việc thực hiện IVF/ICSI có thể được chỉ định để tăng khả năng có thai cho cặp đôi.4
Ngược lại, một số tình huống nam giới có những bất thường khác với những tình huống được nêu ở trên như thiểu tinh đơn thuần, tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới giảm… có thể tiếp tục chờ có thai tự nhiên kèm với điều trị bệnh lý đi kèm như dãn tĩnh mạch tinh, suy sinh dục, liệu pháp hành vi thay đổi lối sống. Khi đó, cân nhắc lựa chọn nào tuỳ thuộc vào từng cặp đôi cụ thể với những đặc điểm riêng biệt về tình trạng người vợ, nguyện vọng của cả hai. Cần lưu ý rằng, với nam giới có những bất thường nghiêm trọng đến mức có chỉ định IVF/ICSI, việc phối hợp với bác sĩ nam khoa trong đánh giá sức khoẻ toàn diện của họ rất quan trọng chứ không chỉ dừng lại ở việc giúp họ có con.
KẾT LUẬN
IVF/ICSI trở thành một công cụ đắc lực giúp hiện thực hoá mong muốn có con của những cặp đôi hiếm muộn. Có những chỉ định tuyệt đối phải thực hiện kỹ thuật này để có con nhưng có một số yếu tố có thể góp phần ủng hộ thêm cho lựa chọn IVF/ICSI thay vì tiếp tục tìm cơ hội có thai tự nhiên. Việc cá thể hoá điều trị sau khi có được chẩn đoán đầy đủ và tư vấn hợp lý khiến chỉ định IVF/ICSI trở nên hợp lý và đạt được mục tiêu đặt ra.